Asuhan Keperawatan Pada Klien denganGangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN

Disusun Oleh:

Tingkat II A / Kelompok : III
1.      Ademas Ganang P.       (10001)
2.      Agnes Destiyana           (10002)
3.      Bettaria Putri A.           (10011)
4.      Dwita Kuntari               (10024)
5.      Irfania Nurul K.           (10044)
6.      Maria Oktadonna S.    (10055)
7.      Rizky Nurliana             (10080)
8.      Tyas Pratiwi                   (10092)
9.      Waluyo Wiharso           (10093)
10.  Yulia Ningsih                (10096)
11.  Yuni Aziza A.               (10097)

AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI

JAKARTA

2012

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kesehatan jiwa adalah keadaan sehat fisik, mental, dan sosial, bukan semata-mata keadaan tanpa penyakit atau kelemahan (WHO).

Gangguan jiwa didefinisikan sebagai suatu sindrom atau pola psikologis atau perilaku yang penting secara klinis yang terjadi pada sesorang dan dikaitkan  dengan adanya distress atau disabilitas atau disertai peningkatan resiko kematian yang menyakitkan, nyeri dan sangat kehilangan kebebasan.(American Psychiatric Association).

Di masa dahulu gangguan jiwa dipandang sebagai kerasukan setan, hukuman karena pelanggaran sosial atau agama, kurang minat atau semangat dan pelanggaran norma sosial. Sampai abad ke-19, penderita gangguan jiwa dinyatakan tidak dapat disembuhkan dan dibelenggu dalam penjara tanpa diberi makanan, tempat berteduh, atau pakaian yang cukup. Namun, saat ini gangguan jiwa didefinisikan dan ditangani sebagai masalah medis.


Salah satu masalah dalam gangguan jiwa adalah Skizofrenia, yaitu penyakit yang mempengaruhi otak dan menyebabkan timbulnya pikiran persepsi, emosi, gerakan dan perilaku yang aneh dan terganggu. Prevalensi penderita skizofrenia di Indonesia adalah 0,3 sampai 1 % dan biasanya timbul pada usia sekitar 18 sampai 45 tahun, namun ada juga yang baru berusia 11 sampai 12 tahun sudah menderita skizofrenia. Apabila penduduk Indonesia sekitar 200 juta jiwa, maka diperkirakan sekitar 2 juta jiwa menderita skizofrenia (Harold Kaplan, 1998).

Gejala skizofrenia dibagi menjadi dua dua kategori utama: gejala positif atau gejala nyata, yang mencakup waham, halusinasi dan diorganisasi pikiran, bicara dan perilaku yang tidak teratur, serta gejala negatif atau gejala samar, seperti afek datar, tidak memiliki kemauan, dan menarik diri dari masyarakat atau rasa tidak nyaman.


Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi ; merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada (Keliat, 2009).

Halusinasi jika dibiarkan akan menyebabkan komplikasi atau dampak yang menyebabkan resiko prilaku kekerasan pada diri sendiri dan kerusakan interaksi sosial.

Untuk mencegah dampak lanjut dari halusinasi maka dibutuhkan peran perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yaitu sebagai pelaksana asuhan keperawatan dimana perawat memberikan pelayanan keperawatan jiwa dengan memperhatikan aspek bio-psiko-sosio-spiritual. Sebagai pendidik yaitu perawat mengajarkan klien teknik mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas dan mengontrol halusinasi dengan minum obat.

Berdasarkan uraian di atas kelompok membahas kasus tentang “Asuhan Keperawatan pada klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan”

B.  Tujuan Penulisan

1.    Tujuan Umum

Mahasiswa/i mampu memahami konsep dan mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien gangguan sensori persepsi: halusinasi.

2.    Tujuan Khusus

Diharapkan mahasiswa/i mampu :

a.    Memahami tentang konsep dasar gangguan sensori persepsi: halusinasi.

b.    Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi.

c.    Mengenali diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi.

d.   Menyusun intervensi keperawatan pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi.

e.    Melakukantindakan keperawatan pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi.

f.     Mengevaluasi tindakan keperawatan pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinas

C.  Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan kelompok adalah studi kepustakaan yang diambil dari beberapa literature yang berkaitan dengan Keperawatan jiwa, dengan masalah gangguan sensori persepsi : halusinasi.

D.  Sistematika Penulisan

Secara keseluruhan makalah ini terdiri dari BAB I PENDAHULUAN yang meliputi latar belakang, tujuan, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II TINJAUAN TEORI yang meliputi konsep dasar terdiri dari pengertian, psikodinamika (etiologi, proses, komplikasi) dan asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, implementasi dan evaluasi. BAB III TINJAUAN KASUS yang meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB IV PEMBAHASAN yang meliputi pembahasan antara kesenjangan antara teori dan kasus dari pengkajian sampai evaluasi. BAB V PENUTUP merupakan bab penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran. 

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.  Pengertian

Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi ; merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada (Keliat, 2009).

Halusinasi merupakan pengindraan tampa sumber rangsang eksternal. Hal ini dibedakan dari distori atau ilusi yang merupakan tanggapan salah dari rangasang yang nyata ada. Pasien merasakan halusinasi sebagai sesuatu yang amat nyata, paling tidak untuk suatu saat tertentu (Kaplan, 1998).

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada. Selain itu perubahan persepsi sensori : halusinasi bisa juga diartikan sebagai persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar meliputi semua sistem pengindaraan (pendengaran, penglihatan, penciuman, pengecapan dan perabaan) (Cook dan Fontaine 1987).

Dari definisi diatas kelompok menyimpulkan bahwa halusinasi merupakan salah satu gejala dari gangguan jiwa yang ditandai dengan perubahan persepsi yang nyata  tanpa stimulus yaitu : pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan.

B.  Psikodinamika

1.    Etiologi

Halusinasi dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya. Halusinasi dapat juga terjadi dengan epilepsi, kondisi infeksi sistemik dengan gangguan metabolik.

Halusinasi juga dapat dialami sebagai efek samping dari berbagai pengobatan yang meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi dan antibiotik, sedangkan obat-obatan halusinogenik dapat membuat terjadinya halusinasi sama seperti pemberian obat diatas.

Halusinasi dapat juga terjadi pada saat keadaan individu normal yaitu pada individu yang mengalami isolasi, gangguan sensorik seperti kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya permasalahan pada pembicaraan. Penyebab halusinasi secara spesifik tidak diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis, psikologis, sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress lingkungan, biologis, pemicu masalah sumber-sumber koping dan mekanisme koping.

Jadi, terjadinya gangguan sensori persepsi: halusinasi dipengaruhi oleh multifaktor baik eksternal maupun internal diantaranya:

a.    Koping individu tidak adekuat

b.    Individu yang mengisolasi diri dari lingkungannya

c.    Ada trauma yang menyebabkan rasa rendah diri

d.   Koping keluarga yang tidak efektif

e.    Permasalahan yang ironik dan tidak terselesaikan

2.    Patopsikolog

Halusinasi terjadi mulai karena individu mempunyai koping yang tidak adekuat, mengalami trauma, koping kelurga yang tidak efektif, hal-hal tersebut menyebabkan individu mempunyai harga diri rendah, klien akan lebih banyak timbul depresi karena individu tersebut tidak ingin membicarakan masalahnya dengan orang lain sehingga masalah klien tersebut tidak terselesaikan.Dalam keadaan ini individu akan mengalami kecemasan, stress, perasaan terpisah dan kesepian.

Proses terjadinya halusinasi (Stuart & Laraia, 2005) dibagi menjadi empat tahapan yang terdiri dari:

a.    Tahap I ( Non-psikotik)

Pada tahap ini, halusainasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan bagi klien.

Karakteristik :

1)      Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan.

2)      Mencoba berfokus pada fikiran yang dapat menghilangkan kecemasan.

3)      Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam kontrol kesadaran.

Perilaku yang muncul:

Tersenyum atau tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat dan respon verbal lambat, diam, dan berkonsentrasi.

b.    Tahap II (Non-psikotik)

Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasaan berat. Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipati. Karakteristik:

1)        Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh pengalaman tersebut.

2)        Mulai merasa kehilangan kontrol.

3)        Menarik diri dari orang lain.

Perilaku yang muncul:

Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah, perhatian terhadap lingkungan menurun, konsentrasi terhadap pengalaman sensoripun menurun, kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinasi dan realita.

c.    Tahap III (psikotik)

Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendir, tingkat kecemasan berat,  dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi.

Karakteristik:

1)        Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya.

2)        Isi halusinasi menjadi atraktif.

3)        Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori berakhir.

Perilaku yang muncul :

Klien menuruti perintah halusinasi, sulit berhubungan dengan orang lain, perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat dan tidak mampu mengikuti perintah yang nyata dan klien tampak tremor dan berkeringat.

d.   Tahap IV (psikotik)

Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik.

Perilaku yang muncul :

1)        Resiko tinggi mencederai.

2)         Agitasi atau kataton.

3)        Tidak mampu merespon rangsangan yang ada.

timbulnya perubahan persepsi sensori halusinasi biasanya diawali dengan seseorang yang menarik diri dari lingkungannya karena orang tersebut menilai dirinya rendah. Bila klien mengalami halusinasi dengar dan lihat atau salah satunya yang menjuru pada kejelekan, maka akan beresiko terhadap prilaku kesehatan.

3.    Macam-macam Halusinasi

Dibawah ini beberapa macam-macam dari halusinasi menurut (stuart dan sudden tahun, 1998) :

a.    Halusinasi Pendengaran

Klien mendengar suara atau bunyi yang tidak ada hubungannya dengan stimulus yang nyata atau lingkungan. Data objektif klien berbicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mendekatkan telinga kearah tertentu dan menutup telinga. Data subjektif klien nmendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap dan mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.  

b.    Halusinasi Penglihatan

Klien melihat gambaran yang jelas atau samar terhadap adanya stimulus yang nyata dari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya. Data objektif menunjuk kearah tertentu dan ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas. Data subjektif melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat hantu atau monster.

c.    Halusinasi Penciuman

Klien mencium suatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata. Data objektif mengendus-endus seperti sedang membaui bau–bauan tertentu, dan menutup hidung. Data subjektif membaui bau-bauan  seperti bau darah, urine, feses dan terkadang bau-bau tersebut menyenangkan bagi klien.

d.   Halusinasi Perabaan

Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata. Data objektif klien menggaruk-garuk permukaan kulit. Data subjektif klien mengatakan ada serangga di permukaan kulit dan merasa seperti tersengat kulit.

e.    Halusinasi Pengecapan

Klien merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak. Data objektif sering meludah dan muntah. Data subjektif merasakan rasa seperti darah, urine atau feses.

f.       Halusinasi Kinestetik

Klien merasakan badannya bergerak dalam suatu ruangan atau anggota badannya bergerak. Data objektif memegang kakinya yang dianggap bergerak sendiri. Data subjektif klien mengatakan badannya melayang di udara.

g.      Halusinasi Viseral

Klien merasakan perasaan tertentu timbul dalam tubuhnya. Data objektif memegang badannya yang dianggap berubah bentuk dan tidak normal seperti biasanya. Data subjektif klien mengatakan perutnya menjadi mengecil setelah minum soft drink.

4.    Gejala Halusinasi

Seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas. Menurut Morgan (1998) bahwa gejala halusinasi adalah :

a.    Mendengar pikirannya sendiri.

b.    Mendengar suara-suara yang berargumentasi, mengomentari perbuatannya.

c.    Somatic passivity : pengalaman bahwa ada kekuatan dari luar yang mempengaruhi tubuhnya.

d.   Pikiran ditarik keluar, disisipi atau diinterupsi oleh pengaruh luar.

e.    Pikiran yang dipancarkan (disiarkan) atau percaya bahwa orang lain juga demikian.

f.     Perasaan, impuls dorongan dirasakan diatur dari luar.

5.    Komplikasi

Dampak dari gangguan sensori persepsi: halusinasi menurut Stuart dan Laraia 2007 adalah :

a.    Resiko perilaku  kekerasan

Hal ini terjadi bahwa klien dengan halusinasi kronik cenderung untuk marah-marah dan mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya.

b.    Kerusakan interaksi sosial

Hal ini terjadi karena perilaku klien yang sering marah-marah dan resiko melakukan kekerasan, maka lingkungan akan menjauh dan mengisolasinya.

C.  Rentang Respon Neurobiologis

Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera, maka klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.

Berikut ini rentang respon neurobiologis dimana halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif dari persepsi.

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya yang berlaku :

1.      Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.

2.      Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyatan.

3.      Emosi konsisten dengan pengalaman adalah perasaan yang timbul dari pengalaman ahli

4.      Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran.

5.      Hubungan sosial harmonis adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan.

Respon maladaptif adalah:

1.    Gangguan proses pikir

Pola klien dengan gangguan orientasi realita pola dan proses pikir kanak –kanak klien yang terganggu pola pikirnya sehingga sukar berperilaku koheren, tindakan cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap reaksi yang tidak sesuai dengan penilaian umum.

2.    Gangguan terhadap  persepsi

Persepsi merupakan proses pikir dan emosional terhadap objek perubahan yang paling sering terjadi pada klien dengan gangguan orientasi realitas adalah halusinasi dan depersonalisasi

3.    Perubahan afek atau emosi

Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami pada saat tersebut dapat menimbulkan ansietas.

4.   Perubahan motorik

Perubahan motorik dapat diobservasi pada klien dengan gangguan orientasi realita dan sering dimanifestasikan secara eksternal baik perubahan kognitif maupun persepsi,perubahan motorik pada klien dengan gangguan orientasi realita dapat dimanifestasikan dengan peningkatan atau penurunan kegiatan motorik.

5.   Perubahan sosial

Jika berhubungan sosial tidak sehat dan menimbulkan kecemasan yang meningkat maka individu akan merasa kekosongan internal.

D.  Asuhan Keperawatan

1.        Pengkajian keperawatan

Menurut Stuart (2007). Bahwa faktor-faktor terjadinya halusinasi meliputi:

a.    Faktor predisposisi

Faktor predisposisi atau faktor yang mendukung terjadinya halusinasi menurut Stuart (2007) adalah :

1)   Faktor biologis

                 Pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak yang diadopsi menunjukkan peran genetik pada schizophrenia.

Kembar identik yang dibesarkan secara terpisah mempunyai angka kejadian schizophrenia lebih tinggi dari pada saudara sekandung yang dibesarkan secara terpisah.

2)   Faktor psikologis

                 Hubungan interpersonal yang tidak harmonis akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang berakhir dengan gangguan orientasi realita.

3)   Faktor sosial budaya

                 Stress yang menumpuk awitan schizophrenia dan gangguan psikotik lain, tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama gangguan.

b.    Faktor presipitasi

Faktor presipitasi atau faktor pencetus halusinasi menurut Stuart (2007) adalah:

1)   Biologis

Stressor biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologis maladaptif adalah gangguan dalam komunikasi dan putaran umpan balik otak dan abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak, yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus.

2)   Lingkungan

Ambang toleransi terhadap stres yang ditentukan secara biologis berinteraksi dengan stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.

3)   Stres sosial / budaya

                 Stres dan kecemasan akan meningkat apabila terjadi penurunan stabilitas keluarga, terpisahnya dengan orang terpenting atau disingkirkan dari kelompok.

4)   Faktor psikologik

Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya kemampuan mengatasi masalah dapat menimbulkan perkembangan gangguan sensori persepsi halusinasi.

c.    Mekanisme koping

Menurut Stuart (2007) perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi pasien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respons neurobiologis maladaptif meliputi : regresi, berhunbungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk aktivitas sehari-hari. Proyeksi, sebagai upaya untuk menejlaskan kerancuan persepsi dan menarik diri.

d.   Sumber koping

Menurut Stuart (2007) sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman tentang pengaruh gangguan otak pada perilaku. Orang tua harus secara aktif mendidik anak–anak dan dewasa muda tentang keterampilan koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dari pengamatan. Disumber keluarga dapat pengetahuan tentang penyakit, finensial yang cukup, faktor ketersediaan waktu dan tenaga serta kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan.

e.    Perilaku halusinasi

     Menurut Towsend (2003), batasan karakteristik halusinasi yaitu bicara teratawa sendiri, bersikap seperti memdengar sesuatu, berhenti bicara ditengah – tengah kalimat untuk mendengar sesuatu, disorientasi, pembicaraan kacau dan merusak diri sendiri, orang lain serta lingkungan.

f.     Pohon masalah

Menurut Nita Fitriah (2010: hal 61) pohon masalah pada pasien dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi dapat digambarkan sebagai berikut:

2.    Diagnosa Keperawatan

Menurut NANDA (2005) diagnosa keperawatan utama pada klien dengan prilaku halusinasi adalah Gangguan sensori persepsi: Halusinasi (pendengaran, penglihatan, pengecapan, perabaan dan penciuman). Sedangkan diagnosa keperawatan terkait lainnya adalah Isolasi social dan Resiko menciderai diri sendiri, lingkungan dan orang lain.

3.    Perencanaan Keperawatan

a.    Penatalaksanaan keperawatan

Diagnosa keperawatan 1: Gangguan sensori: halusinasi.

TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya. Adapun tujuan khusus sebagai berikut :

     TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya.

     Dengan kriteria evaluasi: Setelah  pertemuan klien menunjukan tanda-tanda percaya kepada perawat dapat menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, berjabat tangan kontak mata ada, menyebutkan nama, menjawab salam dan duduk berdampingan dengan perawat dan mengutarakan masalah yang di hadapi.

Rencana tindakan keperawatan:

1)    Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik. Rasional: dengan terbinanya hubungan saling percaya dapat mempermudah dalam pemberian asuhan keperawatan.

a)    Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b)   Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan

c)    Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

d)   Buat kontrak yang jelas

e)    Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi

f)    Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g)   Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

h)   Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien

i)     Dengarkan dengan penuh perhatian, ekspresi perasaan klien

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

1)   Dengan kriteria evaluasi: Setelah pertemuan klien dapat menyebutkan klien dapat menyebutkan waktu halusinasi, isi, frekuensi timbulnya halusinasi dan dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi.

Rencana tindakan keperawatan:

Adakan kontak sering dengan singkat secara bertahap. Rasional: Kontak sering dan bertahap dapat membantu klien meningkatkan rasa percaya terhadap perawat

2)   Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi, marah, takut, sedih, senang, cemaas atau jengkel.

Rencana tindakan keperawatan:

a)    Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : pendengaran, jika menemukan klien yang sedang halusinasi. Rasional : Observasi yang tepat dapat membantu klien untuk mengatasi halusinasinya.

(1)   Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi pendengaran)

(2)   Jika klien menjawab iya, tanyakan apa yang sedang dialaminya

(3)   Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanda menuduh atau menghakimi

(4)   Katakan bahwa ada klien yang mengalami hal yang sama

(5)   Katakan bahwa perawat akan membantu klien jika klien tidak senang berhalusinasi, diskusikan dengan klien : isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore dan malam / dan kadang-kadang)

(6)   Situasi dan kondisi yang menimbulkan / tidak menimbulkan halusinasi.

b)   Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan mengungkapkan perasaannya. Rasional : dengan mengungkapkan perasaan klien, perawat dapat mengidentifikasi halusinasi klien dan membantu untuk mengatasinya.

c)    Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut. Rasional : untuk mengetahui tindakan yang dilakukan klien ketika perasaan tersebut muncul dan mengidentifikasi apakah cara yang klien gunakan salah/tidak

d)   Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya. Rasional : membantu klien untuk mengetahui dampak yang akan terjadi jika klien mengikuti halusinasinya.

TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasinya

1)   Dengan kriteria evaluasi: Setelah pertemuan klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

Rencana tindakan : identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukan diri dll). Rasional :Untuk membantu klien mengatasi halusinasinya saat klien sendiri

2)   Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuaan klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi. Diskusikan cara yang digunakan klien: jika cara yang digunakan adaptif, beri pujian dan jika cara yang digunakan maladaptif, diskusikan kerugian cara tersebut. Rasional: Untuk membantu klien mengenali cara yang adaptif dan cara yang maladaptif.

3)   Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan klien dapat memilih ddan memperagakan cara mengatasi halusinasi (pendengaran dan penglihatan). Rencana tindakan keperawatan: diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi. Rasional: membantu klien untuk mengatasi halusinasinya jika cara yang lama tidak berhasil

a)    Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar” / “saya tidak mau lihat”)

b)   Menemui orang lain ( perawat/ teman/anggota keluarga ) untuk menceritakan tentang halusinasinya

c)    Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun

d)   Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika sedang halusinasi

4)   Dengan kriteria evaluasi : setelah pertemuan klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikann halusinasinya. Rencana tindakan keperawatan : bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan dilatih untuk mencobanya. Rasional: memberikan kesempatan pada klien untuk memilih cara yang akan dia lakukan untuk mengatasi halusinasinya.

5)   Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok. Rencana tindakan: beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih. Rasional: memberikan kesempatan pada klien untuk mencoba cara yang dipilih dan sudah dilatih.

a)    Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian

b)   Anjurkan klien mengikuti aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.

TUK 4: Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

1)      Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mnengikuti pertemuan dengan perawat. Rencana tindakan keperawatan: buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan waktu). Rasional: untuk memudahkan dalam berdiskusi mengenai keadaan klien.

2)      Dengan kriterria evaluasi : setelah pertemuan keluarga menyebutkan, pengertiaan, tanda dan gejala proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi. Rencana tindakan keperawatan: diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah). Rasional: Keluarga dapat memahami dan mengerti bagaimana cara merawat klien dengan halusinasi di rumah

a)      Pengertian halusinasi

b)      Tanda dan gejala halusianasi

c)      Proses terjadinya halusinasi

d)     Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutuskan halusinasi

e)      Obat-obatan halusinasi

f)       Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah(beri kegiatan, jangan biarkan sendiri makan, bersama,berpergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi

g)      Beri informasi waktu control kerumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi dirumah

TUK 5: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

1)      Dengan kriteria evaluasi : setelah pertemuan klien menyebutkan manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat dan nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat. Rencana tindakan keperawatan : diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat. Rasional : Klien mampu memahami dan mengerti mengenai penggunaan obat secara teratur.

2)      Dengan kriteria evaluasi : setelah pertemuan klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. Rencana tindakan keperawatan : Pantau  klien saat penggunaan obat. Rasional : Mengetahui kepatuhan klien dalam minum obat.

3)      Dengan kriteria evaluasi : Setelah pertemuan klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter.

a)   Rencana tindakan keperawatan : beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. Rasional : meningkatkan motivasi klien untuk minum obat secara teratur.

b)   Rencana tindakan keperawatan : Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter. Rasional : Mencegah terjadinya putus obat secara mendadak pada klien.

c)   Rencana tindakan keperawatan : Anjurkan klien un tuk konsultasi kepada dokter atau perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Rasional : Mengantisipasi bila terjadinya suatu kekambuhan  atau masalah yang berkelanjutan pada klien.

b.   Terapi Modalitas 

Salah satu terapi modalitas pada klien dengan gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan adalah Terapi Aktivitas Kelompok (TAK). Terapi aktivitas kelompok yang sesuai dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran adalah TAK Stimulasi Persepsi.

Menurut Keliat (2004: 49-50), TAK stimulasi Persepsi adalah terapi yang menggunakan aktivitas sebagai stimulasi dan terkait dengan pengalaman dan/kehidupan untuk dididskusikan dalam kelompok. Hasil diskusi kelompok dapat berupa kesepakatan persepsi atau alternative penyelesaian makalah.

Tujuan umum TAK stimulasi persepsi adalah klien mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah yang diakibatkan oleh paparan stimulasi kepadanya, sedangkan tujuan khususnya adalah:

1)        Klien dapat mempersepsikan stimulus yang dipaparkan kepadanya dengan cepat.

2)        Klien dapat menyelesaikan masalah yang timbul dari stimulus yang dialami.

a.    Aktivitas mempersepsikan stimulus nyata sehari-hari. Indikasi pada klien gangguan sensori persepsi halusinasi dan isolasi social.

b.   Aktivitas mempersepsikan stimulus nyata dan respon yang dialami dalam kehidupan. Indikasi pada klien perilaku kekerasan yang telah kooperatif.

c.    Aktvitas mempersepsikan stimulus tidak nyata dan respon yang dialami dalam kehidupan. Indikasi pada klien halusinasi.

d.   Aktivitas mempersepsikan stimulus nyata yang menyebabkan harga diri rendah. Indikasi pada klien dengan harga diri rendah

c.    Psikofarmaka

Adapun penatalaksanaan medisnya menurut Townsend, M. C (2003), adalah sebagai berikut:

1)   Chlorpromazin

a)    Klasifikasi sebagai antipsikotik, antiemetic.

b)   Indikasi

Penanganan gangguan psikotik seperti skizofrenia, fase mania pada gangguan bipolar, gangguan skizoaktif, ansietas dan agitasi, anak hiperaktif yang menunjukkan aktivitas motorik berlebihan.

c)    Mekanisme Kerja

Mekanisme kerja antipsiotik yang yepat belum dipahami sepenuhnya, namun mungkin berhubungan dengan efek antidopaminergik. Antipsikotik dapat menyekat reseptor dopamine postsinaps pada ganglia basal, hipotalamus, system limbik, batang otak dan medula.

d)   Kontra Indikasi

Hipersensitivitas terhadap obat ini, pasien koma atau depresi sum-sum tulang, penyakit Parkinson, insufiensi hati, ginjal dan jantung, anak usia dibawah 6 bulan dan wanita selama kehamilan dan laktasi.

e)    Efek Samping

Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, hipotensi, ortostatik, hipertensi, mulut kering, mual dan muntah.

2)   Haloperidol (HP)

a)    Klasifikasi antipsikotik, neuroleptik, butirofenon.

b)   Indikasi

Penatalaksanaan psikosis kronik dan akut, pengendalian hiperaktivitas dan masalah prilaku berat pada ana-anak.

c)    Mekanisme kerja

Mekanisme kerja anti psikotik yang tepat belum dipahami sepenuhnya, tampak menekan SSP pada tingkat subkortikal formasi reticular otak, mesenfalon dan batang otak.

d)   Kontra indikasi

Hipersensitifitas terhadap obat ini pasien depresi SSP dan sumsum tulang, kerusakan otak subkortikal, penyakit Parkinson dan anak dibawah usia 3 tahun.

e)    Efek samping

Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, mulut kering dan anoreksia.

3)   Trihexypenidil (THP)

a)    Klasifikasi antiparkinson

b)   Indikasi

Segala penyakit Parkinson, gejala ekstra pyramidal berkaitan dengan obat antiparkinson

c)    Mekanisme kerja

Mengoreksi ketidakseimbangan defisiensi dopamine dan kelebihan asetilkolin dalam korpus striatum, asetilkolin disekat oleh sinaps untuk mengurangi efek kolinergik berlebihan.

d)   Kontra indikasi

Hipersensitifitas terhadap obat ini, glaucoma sudut tertutup, hipertropi prostat pada anak dibawah usia 3 tahun.

e)    Efek samping

Mengantuk, pusing, disorientasi, hipotensi, mulut kering, mual dan muntah.

4.    Implementasi Keperawatan

Sebelum melakukan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih dibutuhkan klien dan sesuai dengan kondisi saat ini (here and now). Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan, perawat melakukan kontrak dengan klien dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan peran serta klien yang diharapkan.

Implementasi keperawatan yang dilakukan oleh perawat adalah sesuai dengan strategi pelaksanaan (SP) yang telah dibuat. Strategi pelaksanaan yang diberikan untuk pasien dan keluarga terdiri dari :

a.       SP 1 pasien yaitu membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan menghardik halusinasi.

b.      SP 2 pasien yaitu  Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap bersama orang lain.

c.       SP 3 Pasien yaitu melatih pasien mengontrol halusinasi dengan melaksanakan aktivitas terjadwal.

d.      SP 4 pasien yaitu melatih pasien minum obat secara teratur.

e.       SP 1 keluarga yaitu memberikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien , tanda dan gejala halusinasi, dan cara-cara merawat pasien halusinasi.

f.       SP 2 keluarga yaitu melatih keluarga praktik merawat pasien langsung dihadapan pasien. Memberi kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien.

g.      SP 3 keluarga yaitu membuat perencanaan pulang bersama keluarga.

5.    Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (Keliat, 2005).

Evaluasi digunakan sebagai alat ukur keberhasilan suatu asuhan keperawatan yang telah dibuat. Adapun evaluasi yang dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP (Keliat, 2005: hal 17) yaitu:

S          : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

O         : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

A           : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontraindikasi dengan masalah yang ada.

P          : Perencanaan atau tidak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.

            Pada implementasi yang dilakukan maka, evaluasi hasil intervensi terhadap pasien halusinasi yaitu: terbina hubungan saling percaya antara klien dan perawat, klien dapat mengenal halusinasinya, mendapatkan dukungan dari keluarga untuk mengontrol halusinasinya dan dapat memenfaatkan obat dengan baik sesuai dengan program pengobatan.

BAB III

TINJAUAN KASUS

KASUS

Klien bernama Tn. Z, Status perkawinan duda, tidak bekerja dan bertempat tinggal di JL. Pondok Laras No.3 Ciomas, Bogor. Tn. Z masuk ruang Antareja pada dengan diagnosa Medis Schizophrenia Paranoid. Data yang diperoleh berasal dari klien, perawat ruangan dan catatan rekam medik klien. Klien masuk RS Jiwa Grogol diantar oleh keluarganya dengan alasan klien sering marah-marah tanpa sebab, berbicara dan senyum sendiri, merusak alat-alat rumah tangga, curiga, dan mudah tersinggung.  klien pernah mangalami gangguan jiwa dan sering dirawat di Rumah Sakit Jiwa, perawatan terakhir di Rumah Sakit Jiwa Grogol pada tahun 2009. Namun klien tidak pernah kontrol dan keluarga tidak mampu memotivasi klien untuk minum obat sehingga klien mengalami putus obat sejak 1 tahun yang lalu

Klien adalah seorang yang tamat pendidikan SMA dan saat berusia 38 tahun klien dipecat dari pekerjaannya sebagai buruh. Saat itu istrinya menggantikan posisinya untuk mencari nafkah tetapi saudara-saudara iparnya seringkali menghinanya dan berselisih paham dengan klien. Klien seringkali mencurigai istrinya menjalin hubungan dengan pria lain dan seringkali bertengkar sehingga istri klien meninggalkan klien serta membawa anaknya.

Klien mengatakan malas berbicara dengan teman-teman yang lain karena tidak tahu mau berbicara apa. Klien terlihat menyendiri dan jarang berinteraksi dengan teman-teman yang lainnya. Saat berinteraksi klien terlihat berintonasi pelan dan kontak mata klien ada tapi tidak bertahan lama, terkadang klien tersenyum sendiri dan terkadang wajah klien nampak sedih. Penampilan klien  rapih, baju bersih, tidak tercium bau tidak sedap dari tubuhnya, rambut klien terlihat rapih, gigi klien terlihat bersih, mulut klien tidak bau kuku klien terlihat pendek dan bersih. 

Pada bab ini kelompok akan menguraikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan pada Tn. Z dengan perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan dan pendengaran di Ruangan Antareja Rumah Sakit Jiwa Grogol Selama 1 minggu mulai dari tanggal 1-7 Mei 2012.

A.    Pengkajian

Hasil pengkajian yang kelompok lakukan diruangan Antareja Rumah Sakit Jiwa Grogol adalah sebagai berikut :

1.      Identitas Klien

Klien bernama Tn. Z, Jenis kelamin laki-laki, berusia 47 tahun, suku jawa, agama islam, pendidikan tamat SMA, Status perkawinan duda, tidak bekerja dan bertempat tinggal di JL. Pondok Laras No.3 Ciomas, Bogor. Tn. Z masuk ruang Antareja pada tanggal 20 April 2012, No. RM. 122011, dengan diagnosa Medis Schizophrenia Paranoid. Data yang diperoleh berasal dari klien, perawat ruangan dan catatan rekam medik klien.

2.      Alasan Masuk

Klien masuk RS Jiwa Grogol diantar oleh keluarganya dengan alasan klien sering marah-marah tanpa sebab, berbicara dan senyum sendiri, merusak alat-alat rumah tangga, curiga, dan mudah tersinggung. Sedangkan data dari klien sendiri adalah klien mengatakan sering mendengar suara dan melihat bayangan ibunya yang sudah meninggal.

3.      Faktor Predisposisi

Dari data yang kelompok dapatkan mengenai Tn. Z adalah bahwa klien pernah mangalami gangguan jiwa dan sering dirawat di Rumah Sakit Jiwa, perawatan terakhir di Rumah Sakit Jiwa Grogol pada tahun 2009. Namun klien tidak pernah kontrol dan keluarga tidak mampu memotivasi klien untuk minum obat sehingga klien mengalami putus obat sejak 1 tahun yang lalu. Klien juga tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal baik sebagai pelaku, korban maupun saksi. Masalah keperawatan yaitu penatalaksanaan regimen tidak efektif, koping keluarga tidak efektif dan risiko prilaku kekerasan.

Data yang kelompok dapatkan saat pengkajian tanggal 1 Mei 2012 adalah klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya maupun pengobatan di masa lalu. Tidak terdapat anggota keluraga klien yang mengalami gangguan jiwa.

      Klien adalah seorang yang tamat pendidikan SMA dan saat berusia 38 tahun klien dipecat dari pekerjaannya sebagai buruh. Saat itu istrinya menggantikan posisinya untuk mencari nafkah tetapi saudara-saudara iparnya seringkali menghinanya dan berselisih paham dengan klien. Klien seringkali mencurigai istrinya menjalin hubungan dengan pria lain dan seringkali bertengkar sehingga istri klien meninggalkan istri klien serta membawa anaknya. Masalah keperawatan yaitu Harga diri rendah dan Risiko prilaku kekerasan.

4.    Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu 37,1°C, RR 18x/menit dan hasil pengukuran berat badan 60 Kg dan tinggi 170 cm. Klien mengatakan saat ini tidak ada keluhan fisik yang klien rasakan.

5.        Psikososial

Pola asuh klien yaitu pada masa kanak-kanak klien dimanja oleh ibunya sehingga keputusan yang akan diambil oleh klien selalu meminta persetujuan dari ibunya. Sebelum ibunya meninggal klien merupakan orang yang terbuka dengan masalahnya sehingga pada saat ibunya meninggal klien merasa sangat sedih dan klien menjadi tertutup karena klien merasa tidak ada yang mengerti tentang klien selain ibunya. Masalah keperawatan yaitu isolasi sosial.

Tn. Z mengatakan bagian yang disukai  dari tubuhnya adalah potur tubuhnya yang tinggi. Klien nampak tinggi 170 cm dengan tubuh kurus dan rambut pendek/cepak. Klien dapat menyebutkan identitas dirinya, klien mengatakan namanya Tn.Z, usianya 47 tahun. Klien merasa puas dengan status sebagai laki-laki. Dirumah klien berperan sebagai seorang ayah dari satu orang anak. Klien mengatakan sedih karena klien tidak dapat memberikan nafkah pada istri dan anaknya. Dan peran di RS klien mengatakan dirinya adalah sebagai pasien.Klien mengatakan ingin cepat pulang dan menjemput kembali istri dan anaknya dan berkerja agar dapan menafkahi mereka.  klien mengatakan malu kerena tidak dapat memberi nafkah pada istri dan anaknya sehingga sering kali dihina oleh saudara-saudari iparnya klen juga sering berselisih pahan dengan mereka. Pada saat klien menceritakan hal tersebut klien terlihat menunduk dan wajah klien terlihat sedih.

Masalah keperawatan yaitu harga diri rendah dan isolasi sosial.

Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah ibu klien karena klien merasa hanya ibunya yang mengerti perasaan dia selama ini. Sehingga saat ibu klien meninggal klien sangat sedih. Di ruangan klien dekat dengan Tn.M menurutnya Tn.M senasib dengan klien yaitu sama-sama pengangguran dan ditinggal oleh istri. Klien mengatakan saat dirumah jarang mengikuti kegiatan masyakat sebab malu pada tetangga dengan status klien sebagai pengangguran.  Pada saat di rumah sakit klien lebih banyak menyendiri dan malas melakukan kegiatan. Klien mengatakan malas berbicara dengan teman-teman yang lain karena tidak tahu mau berbicara apa. Klien terlihat menyendiri dan jarang berinteraksi dengan teman-teman yang lainnya. Masalah keperawatan yaitu isolasi sosial.

Klien mengatakan beragama islam. Klien mengatakan jarang menjalankan ibadahnya karena yang selama ini yang mengajarkan ibunya semenjak ibunya meninggal klien jadi jarang menjalankan ibadah.

6.        Status Mental  

Penampilan klien  rapih, baju bersih, tidak tercium bau tidak sedap dari tubuhnya, rambut klien terlihat rapih, gigi klien terlihat bersih, mulut klien tidak bau dan tidak terdapat sisa-sisa makanan di gigi klien, kuku klien terlihat pendek dan bersih. Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, shampo, sikat gigi dan menggunakan pasta gigi, klien tahu cara berpakain yang baik. Klien mampu  buang air besar atau buang air kecil dikamar mandi setelah buang air besar atau buang air kecil klien mampu menyiram kotorannya dan mencuci tangan sehingga tidak harus dimotivasi oleh perawat. Masalah keperawatan yaitu tidak ada.

Tn. Z terlihat tidak mampu memulai pembicaraan, intonasi suara pelan dan  kontak mata ada namun tidak bertahan lama  karena saat di tengah-tengah pembicaraan klien tiba-tiba terdiam dan senyum-senyum sendiri, klien malas jika diajak untuk berinteraksi dan klien terlihat sering menyendiri, klien mau berbicara dengan perawat saja. Maka masalah keperawatan yaitu isolasi sosial.

Klien terlihat gelisah, mondar-mandir, berbicara sendiri, senyum sendiri terkadang  terlihat sedih jika halusinasinya datang. Maslah keperawatan yaitu Gangguan sensori persepsi: halusinasi

Tn. Z mengatakan merasa sangat sedih bila mendengar suara ibunya yang seolah – olah mengajak klien untuk ikut dengan ibunya  dan  melihat bayangan ibunya yang telah meninggal sehingga membuatnya rindu dan ingin ikut bersama ibunya. Maka masalah keperawatan yang muncul yaitu . gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan.

Afek Tn. Z labil, hal ini ditandai dengan kontak mata ada tetap tidak bertahan lama. Jika halusinasinya datang klien terlihat berbicara dan senyum-senyum sendiri serta  merasa sedih bila mendengar suara ibunya yang seolah mengajak klien untuk ikut dengan ibunya. Masalah keperawatan yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi penglihatan dan pendengaran.

Tn. Z terlihat kooperatif saat interaksi, selama wawancara, kontak mata ada namun tidak mampu bertahan lama, tidak mampu memulai pembicaraan, intonasi suara pelan, klien terlihat jarang berinteraksi (pendiam) dengan teman-teman ruangannya karena klien merasa bingung apa yang akan di bicarakan.  Masalah keperawatan yaitu isolasi sosial.

Tn. Z mengatakan sering mendengar suara ibunya yang seolah mengajak klien untuk ikut dengan ibunya dan mlihat bayangan ibunya yang sudah meninggal, suara dan bayangan tersebut muncul  3x sehari (siang, sore dan malam) terutama bila klien sedang diam dan sendiri klien sangat sedih bila mendengar suara dan melihat bayangan ibunya karena membuatnya rindu dan ingin ikut dengan ibunya saja. Klien terlihat senyum dan berbicara sendiri. Masalah keperawatan yaitu Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran dan  penglihatan.

Pada saat pengkajian Tn. Z dalam proses pikirnya tidak mengalami perubahan, klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat dengan benar.

Tn. Z dalam isi pikirnya tidak mengalami perubahan dimana klien tidak meyakini sesuatu hal yang berlebihan.

Kesadaran Tn. Z cukup baik, hal ini ditunjukan dengan klien dapat mengetahui dimana dia berada, jam berapa, hari apa dan tanggal berapa pada hari dilakukan pengkajian dan klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang pasien. Maka masalah pada tingkat kesadaran tidak ditemukan.

Daya ingat tidak mengalami gangguan sebab Tn. Z mampu mengingat dan menceritakan kejadian atau pengalaman masa lalunya dan menceritakan kembali kegiatan apa yang dilakukan pada hari ini. Maka masalah pada memori tidak ditemukan.

Saat diajak berkomunikasi klien mudah beralih topik pembicaraan saat diberikan pertanyaan mengenai berhitung, misalnya (3+3=6). Klien mampu menjawab dan klien cepat hilang konsentrasi. Maka masalah keperawatan yaitu gangguan sensori persepsi: halusinasi

Perawat menilai sejauh ini kemampuan klien mengalami gangguan ringan karena klien mampu menyebutkan tahapan saat mandi yaitu membuka baju dan celana, meyiram tubuh dengan air, menggosok badan dengan sabun dan membasuh dengan air.

Saat ini klien menyadari dirinya adalah pasien Rumah Sakit Jiwa karena dirinya sakit. Maka masalah keperawatan yang muncul tidak ada.

7.        Kebutuhan persiapan pulang

Tn. Z  mampu makan sendiri, klien mengatakan makan 3 kali sehari, yaitu pagi, siang dan sore hari. Saat merapikan meja makan klien harus diberikan motivasi terlebih dahulu oleh perawat.

Pola buang air besar dan air kecil Tn. Z adalah dibantu karena klien dapat melakukan buang air besar dan buang air kecil sendiri di kamar mandi dan setelah BAB/BAK klien  mampu membersihkan  kotorannya sendiri dengan air sehingga tidak harus dimotivasi oleh perawat dalam mencuci tangan sesudah BAB/BAK.

Klien mandi secara mandiri namun klien mandi 2 kali dalam sehari  menggunakan sabun, shampo, sikat gigi tidak menggunakan pasta gigi sehingga tubuh klien tidak tercium bau yang tidak sedap dari tubuhnya dan gigi klien terlihat bersih, mulut klien bau dan tidak terdapat sisa-sisa makanan di gigi klien, kuku klien terlihat pendek dan bersih. Klien  mandi tanpa dimotivasi oleh perawat. Klien  mampu berhias sendiri dibuktikan dengan klien dapat berpakaian dengan rapi, baju bersih,  rambut rapih dan bersih. Klien berhias tanpa  dimotivasi oleh perawat.

Tn. Z mengatakan halusinasinya suka muncul pada saat ingin beristirahat / tidur. Kebiasaan klien sebelum tidur yaitu berdoa.  Dalam penggunaan obat klien memerlukan bantuan minimal dalam mengkonsumsi obat, perawat menyiapkan obat yang akan diminum oleh klien, sampai klien meminum obatnya.

Klien tidak mampu untuk memelihara kesehatannya sebab klien tidak tahu mengenai cara perawatan dirinya. Klien tidak pernah mendapat dukungan dari keluarga, hal ini dikarenakan keluarga klien tidak pernah menjenguknya selama dirawat di rumah sakit.

Klien mengatakan tidak melakukan kegiatan didalam rumah. Pada saat ini klien belum diperbolehkan untuk berbelanja dan bertransportasi.

8.        Mekanisme Koping

Maladaptif   : klien mengatakan hanya mau berbicara dengan orang-orang tertentu saja. Jika ada masalah klien lebih suka menyimpan sendiri, bicara lambat dan lebih suka mengurung diri. Maka masalah keperawatan yaitu isolasi sosial.

9.        Masalah Psikososial dan Lingkungan

karena klien hanya seorang pengangguran oleh karena itu klien merasa malu karena dirinya tidak dapat menafkahi keluarga. Klien memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien dirawat di RS Jiwa Grogol pada tahun 2009

Masalah keperawatan isolasi sosial, harga diri rendah dan koping keluarga tidak efektif.

10.    Pegetahuan Kurang tentang :

Klien mengatakan kurang mengatahui tentang masalah penyakit jiwa, koping  dan kurang memahami tentang obat -  obatan yang ia konsumsi selama ini. Masalah Keperawatan klien mengatakkan klien sedang dirawat di RSMM bogor dan sedang menjalani perawatan, dia mengetahui penyebab masuk rumah sakit yaitu klien suka melihat bayangan dan mendengar suara ibunya , klien tidak mengetahui tentang penyakit jiwa, koping obat-obatan.

11.    Aspek Medik

Diagnosa Medik: Schizophrenia Paranoid

Terapi medik: Haloperidol 3x5mg diberikan pukul 07.00, 12.00 dan 19.00. Triheksilpenidin 3x2mg diberikan pada pukul 07.00, 12.00 dan 19.00. Clorpomazine 2x 100mg diberikan pada pukul 07.00 dan 19.00.

12.    ANALISA DATA

Initial Nama            : Tn.Z

Ruangan                 : Antareja

No. RM                   : 122011

Tanggal/Jam	Data Fokus	Masalah Keperawatan
1 Mei/ Senin/ 09.15	Data Subyektif : klien mengatakan ·      Sering mendengar suara dan melihat bayangan ibunya yang sudah meninggal ·      Suara dan bayangan tersebut munculnya tidak tentu terutama bila sedang sendiri, frekuensi halusinasi kadang terjadi 3x/hari pada siang, sore, dan malam hari. ·      Sangat sedih bila suara dan bayangan ibunya muncul karena membuatnya sangat rindu dan ingin ikut bersama ibunya Data Obyektif : klien terlihat ·      Senyum dan berbicara sendiri ·      Sering menyendiri dan melamun ·      frekuensi halusinasi kadang terjadi 3x/hari pada siang, sore, dan malam hari ·      Dari catatan rekam medik terdapat data klien mudah tersinggung dan sering curiga	Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan
1 Mei/ Senin/ 09.15	Data Subyektif : klien mengatakan ·      Malas berbicara dengan teman lainnya karena tidak dapat memulai pembicaraan. Data Obyektif : ·      Menunduk, kontak mata ada tetapi tidak bertahan  lama ·      Saat berinteraksi suara klien pelan dan lambat ·      Suka menyendiri ·      Jarang mengikuti kegiatan diruangan ·      Apabila mengikuti kegiatan di ruangan   TAK hrus diberi motivasi terlebih dahulu oleh perawat.	Isolasi Sosial
1 Mei/ Senin/ 09.15	Data Subyektif: klien mengatakan ·      Malu karena tidak mempunyai pekerjaan dan hanya lulusan SMA ·      Malu karena tidak bisa memberi nafkah untuk istri dan anaknya ·      Malu sering dihina oleh saudara iparnya karena seorang pengangguran. Data Obyektif: klien terlihat ·      Kontak mata kurang saat berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain ·      Ekspresi wajah sedih saat mengungkapkan perasaannya dan nada suara pelan saat bicara.	Harga diri rendah
1 Mei/ Senin/ 09.15	Data Subyektif: klien mengatakan Ingin ikut dengan ibunya ketika mendengar suara dan bayangan ibunnya. Data Obyektif: klien terlihat terkadang melukai dirinya saat halusinasi muncul.	Resiko prilaku kekerasan
1 Mei/ Senin/ 09.15	Data Subyektif: klien mengatakan Kukunya kotor dan belum sikat gigi. Data Obyektif: klien terlihat Agak kotor, tercium bau mulut karena jarang sikat gigi, terdapat sisa-sisa makanan, gigi tampak kuning, kuku tampak panjang dan kotor.	Defisit perawatan diri
1 Mei/ Senin/ 09.15	Data Subyektif:  klien mengatakan ·      Pada masa kanak-kanak dimanja oleh ibu sehingga keputusan yang akan diambil selalu meminta persetujuan dari ibunya. ·      Sebelum ibu meninggal merupakan orang yang terbuka dengan masalahnya sehingga pada saat ibu meninggal merasa sangat sedih dan menjadi tertutup karena merasa tidak ada yang mengerti tentang selain ibunya Data Obyektif: Berdasarkan dengan buku kunjungan klienkeluarga tidak pernah mengunjungi klien saat berada di rumah sakit.	Koping keluarga tidak efektif
1 Mei/ Senin/ 09.15	Data Subyektif : Tidak ada Data Obyektif: Menurut buku rekam medik klien tidak pernah control dan keluarga tidak mampu memotivasi klien untuk minum obat sehingga klien mengalami putus obat sejak 1 tahun yang lalu.	Penatalaksanaan regimen tidak efektif

13.    POHON MASALAH

Berdasarkan analisis diatas, maka pohon masalah pada Tn. Z dapat digambarkan sebagai berikut:

             

B.  Diagnosa Keperawatan

Melihat pohon masalah diatas maka penulis mengangkat diagnosa keperawatan untuk Tn. Z adalah:

1.      Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran dan penglihatan

2.      Isolasi sosial

3.      Harga diri rendah

4.      Resiko perilaku kekerasan

5.      Koping keluarga tidak efektif

6.      Penatalaksanaan regimen tidak efektif.

C.  Rencana Tindakan Keperawatan

Perencanaan tindakan keperawatan yang diberikan pada Tn.z ruang antareja dengan nomor register medik 122011 dengan diagnosa gangguan sensori persepsi adalah :

TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya. Adapun tujuan khusus sebagai berikut :

TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Dengan kriteria evaluasi: Setelah  pertemuan klien menunjukan tanda-tanda percaya kepada perawat dapat menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, berjabat tangan kontak mata ada, menyebutkan nama, menjawab salam dan duduk berdampingan dengan perawat dan mengutarakan masalah yang di hadapi. Rencana tindakan keperawatan:

1.      Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik. Rasional: dengan terbinanya hubungan saling percaya dapat mempermudah dalam pemberian asuhan keperawatan.

a)    Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b)   Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan

c)    Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

d)   Buat kontrak yang jelas

e)    Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi

f)    Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g)   Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

h)   Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien

i)     Dengarkan dengan penuh perhatian, ekspresi perasaan klien

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

1.      Dengan kriteria evaluasi: Setelah pertemuan klien dapat menyebutkan klien dapat menyebutkan waktu halusinasi, isi, frekuensi timbulnya halusinasi dan dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi.

Rencana tindakan keperawatan:

Adakan kontak sering dengan singkat secara bertahap. Rasional: Kontak sering dan bertahap dapat membantu klien meningkatkan rasa percaya terhadap perawat

2.      Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi, marah, takut, sedih, senang, cemaas atau jengkel.

Rencana tindakan keperawatan:

a.       Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : pendengaran, jika menemukan klien yang sedang halusinasi. Rasional : Observasi yang tepat dapat membantu klien untuk mengatasi halusinasinya.

1)      Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi pendengaran)

2)      Jika klien menjawab iya, tanyakan apa yang sedang dialaminya

3)      Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanda menuduh atau menghakimi

4)      Katakan bahwa ada klien yang mengalami hal yang sama

5)      Katakan bahwa perawat akan membantu klien jika klien tidak senang berhalusinasi, diskusikan dengan klien : isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore dan malam / dan kadang-kadang)

6)      Situasi dan kondisi yang menimbulkan / tidak menimbulkan halusinasi.

b.      Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan mengungkapkan perasaannya. Rasional : dengan mengungkapkan perasaan klien, perawat dapat mengidentifikasi halusinasi klien dan membantu untuk mengatasinya.

c.       Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut. Rasional : untuk mengetahui tindakan yang dilakukan klien ketika perasaan tersebut muncul dan mengidentifikasi apakah cara yang klien gunakan salah/tidak

1)   Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya. Rasional : membantu klien untuk mengetahui dampak yang akan terjadi jika klien mengikuti halusinasinya.

TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasinya

1.      Dengan kriteria evaluasi: Setelah pertemuan klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

Rencana tindakan : identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukan diri dll). Rasional :Untuk membantu klien mengatasi halusinasinya saat klien sendiri

2.      Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuaan klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi. Diskusikan cara yang digunakan klien: jika cara yang digunakan adaptif, beri pujian dan jika cara yang digunakan maladaptif, diskusikan kerugian cara tersebut. Rasional: Untuk membantu klien mengenali cara yang adaptif dan cara yang maladaptif.

3.      Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan klien dapat memilih ddan memperagakan cara mengatasi halusinasi (pendengaran dan penglihatan). Rencana tindakan keperawatan: diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi. Rasional: membantu klien untuk mengatasi halusinasinya jika cara yang lama tidak berhasil

a.      Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar” / “saya tidak mau lihat”)

b.      Menemui orang lain ( perawat/ teman/anggota keluarga ) untuk menceritakan tentang halusinasinya

c.       Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun

d.      Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika sedang halusinasi

e.      Dengan kriteria evaluasi : setelah pertemuan klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikann halusinasinya. Rencana tindakan keperawatan : bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan dilatih untuk mencobanya. Rasional: memberikan kesempatan pada klien untuk memilih cara yang akan dia lakukan untuk mengatasi halusinasinya.

4.      Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok. Rencana tindakan: beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih. Rasional: memberikan kesempatan pada klien untuk mencoba cara yang dipilih dan sudah dilatih.

a.       Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian

b.      Anjurkan klien mengikuti aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.

TUK 4: Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

1.      Dengan kriteria evaluasi: setelah pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mnengikuti pertemuan dengan perawat. Rencana tindakan keperawatan: buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan waktu). Rasional: untuk memudahkan dalam berdiskusi mengenai keadaan klien.

2.      Dengan kriterria evaluasi : setelah pertemuan keluarga menyebutkan, pengertiaan, tanda dan gejala proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi. Rencana tindakan keperawatan: diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah). Rasional: Keluarga dapat memahami dan mengerti bagaimana cara merawat klien dengan halusinasi di rumah

a.       Pengertian halusinasi

b.      Tanda dan gejala halusianasi

c.       Proses terjadinya halusinasi

d.      Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutuskan halusinasi

e.       Obat-obatan halusinasi

f.       Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah(beri kegiatan, jangan biarkan sendiri makan, bersama,berpergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi

g.      Beri informasi waktu control kerumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi dirumah

TUK 5: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

1.      Dengan kriteria evaluasi : setelah pertemuan klien menyebutkan manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat dan nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat. Rencana tindakan keperawatan : diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat. Rasional : Klien mampu memahami dan mengerti mengenai penggunaan obat secara teratur.

2.      Dengan kriteria evaluasi : setelah pertemuan klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. Rencana tindakan keperawatan : Pantau  klien saat penggunaan obat. Rasional : Mengetahui kepatuhan klien dalam minum obat.

3.      Dengan kriteria evaluasi : Setelah pertemuan klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter.

a.       Rencana tindakan keperawatan : beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. Rasional : meningkatkan motivasi klien untuk minum obat secara teratur.

b.      Rencana tindakan keperawatan : Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter. Rasional : Mencegah terjadinya putus obat secara mendadak pada klien.

c.       Rencana tindakan keperawatan : Anjurkan klien un tuk konsultasi kepada dokter atau perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Rasional : Mengantisipasi bila terjadinya suatu kekambuhan  atau masalah yang berkelanjutan pada klien.

 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini, kelompok akan membahas kesenjangan antara teori dengan  kasus “Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn.Z  dengan Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan”. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn.Z dengan perubahan sensori persepsi:halusinasi pendengaran dan penglihatan diruangan Antareja di Rumah Sakit Jiwa Grogol,  kelompok menerapkan asuhan keperawatan sesuai dengan teori yang ada, dari mulai pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi dilaksanakan secara komprehensif.

1.      Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari faktor predisposisi dan presipitasi yang dikemukakan oleh Stuart dan Sundeen dengan halusinasi adalah meliputi: biologis, psikologis, sosial budaya, dan genetik.

Pada Tn.Z ditemukan faktor predisposisi yang sesuai antara teori yang dikemukakan oleh Stuart (2007) dan kasus yaitu faktor psikologis dapat dilihat dari adanya stessor yang berasal dari keluarga yaitu sejak ibunya meninggal klien tidak mau bercerita mengenai masalahnya kepada orang lain karena klien berpikir orang lain tidak mengerti mengenai dirinya. Selain itu klien kerap menerima hinaan dari saudara-saudara iparnya sejak klien dipecat dari pekerjaannya dan istri klien mengganti posisinya mencari nafkah.

Faktor  predisposisi yang tidak ditemukan pada Tn. Z yaitu faktor sosial budaya dan faktor biologis, dikarenakan tidak adanya data-data yang mendukung seperti tidak ditemukannya keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Faktor predisposisi lainnya yang ditemukan di kasus dan ada di teori adalah faktor sosial  budaya yaitu stress yang muncul akibat klien dipecat dari pekerjaannya dan klien harus menanggung status sebagai pengangguran. Sedangkan faktor predisposisi yang tidak ada dalam kasus dan ada diteori adalah faktor biologis.

Faktor presipitasi sesuai antara teori dan kasus adalah faktor psikologik dapat dilihat dari adanya stressor saat istri klien meninggalkan klien dan membawa anak mereka karena klien sering menaruh curiga kepada istri. Sedangkan faktor prepitasi yang tidak ada dalam kasus dana ada di teori yaitu faktor stress sosial/budaya, faktor biologis dan faktor lingkungan.

Berdasarkan data yang didapat pada saat pengkajian pada Tn.Z data yang sesuai antara teori dan kasus yaitu bicara sendiri, tersenyum sendiri dan tertawa sendiri. Tidak dapat memusatkan perhatian, sering menaruh curiga, saat berinteraksi kontak mata ada tetapi tidak bertahan lama dana sering menyendiri. Sedangkan data yang ada di teori tetapi tidak ada dalam kasus adalah tidak mampu mengambil keputusan karena dalam kemampuan penilaian,klien tidak mengalami gangguan, klien tidak menolak makan karena dalam kebutuhan nutrisi klien tidak terdapat gangguan, mudah tersinggung,  jengkel dan marah tidak terdapat pada kasus karena klien kooperatif dan masih dapat mengendalikan atau mengontrol emosinya.

Pohon masalah yang muncul dalam  kasus telah sesuai  teori tetapi terjadi pengembangan pohon masalah. Pohon masalah yang terjadi diantaranya halusinasi pendengaran dan penglihatan klien mengalami koping keluarga tidak efektif yang mengakibatkan harga diri rendah yang selanjutnya mengalami isolasi sosial.  Isolasi sosial disebabkan karena harga diri rendah begitu pula pada kasus. Tn. Z merasa malu karena tidak mempunyai pekerjaan, tidak dapat  mencukupi kebutuhan keluarga dan sering dihina oleh saudara-saudara iparnya sehingga klien lebih sering menyendiri dan tidak mau melakukan hubungan dengan orang lain, akhirnya klien mengalami gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan yang beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

Berdasarkan data pada Tn. Z terdapat  pengembangan pohon masalah yaitu penatalaksanaan regimen tidak efektif, koping keluarga tidak efektif. Data yang mendukung adalah  putus obat selama 1 tahun, pengobatan klien kurang berhasil karena kurang pengawasan dari keluarga. Klien mengatakan ibunya telah meninggal dunia dan sejak ditinggalkan ibunya klien merasakan kurang kasih sayang.

Faktor pendukung adanya sumber informasi seperti status dan perawat ruangan. Adanya persamaan format pengkajian dari institusi dan perawat ruangan.

Faktor  penghambat yaitu dalam hal pembicaraan, klien berbicara atau menjawab bila diberikan pertanyaan -pertanyaan sederhana, sedangkan dalam hal interaksi selama wawancara klien tampak menunduk dan saat bebicara suara klien pelan dan lambat.

Solusi dari faktor penghambat adalah kelompok memvalidasi data yang diperoleh dengan cara melihat status dan membandingkan sesuai kondisi klien dan dalam melakukan pengkajian kelompok menggunakan tekhnik focusing dan pengulangan serta  kontak sering dengan klien.

2.      Diagnosa keperawatan

Pada kasus Tn Z  kelompok menemukan 6 diagnosa keperawatan, 6 diagnosa keperawatan sesuai dengan teori, yaitu:   Diagnosa pertama yaitu Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan, diagnosa ini ditegakkan berdasarkan adanya data-data yang menunjang seperti: klien mengatakan sering mendengar suara dan melihat bayangan ibunya yang sudah meninggal, suara dan bayangan tersebut munculnya tidak tentu terutama bila sedang sendiri, frekuensi halusinasi kadang terjadi 3x/hari pada siang, sore, dan malam hari, sangat sedih bila suara dan bayangan ibunya muncul karena membuatnya sangat rindu dan ingin ikut bersama ibunya. Diagnosa tersebut menjadi prioritas karena beresiko mencedari diri sendiri dan orang lain.

Pada Diagnosa ke dua yaitu Isolasi Sosial,  diagnosa ini ditegakkan  karena data yang ditemukan  bahwa klien tampak Menunduk, kontak mata ada tetapi tidak bertahan  lama, saat berinteraksi suara klien lambat, suka menyendiri, jarang mengikuti kegiatan diruangan, apabila mengikuti kegiatan diruangan TAK harus diberi motivasi terlebih dahulu oleh perawat.

Pada Diagnosa ke tiga yaitu Harga Diri Rendah, diagnosa ini ditegakkan karena klien mengatakan Malu karena tidak mempunyai pekerjaan dan hanya lulusan SMA, malu karena tidak bisa memberi nafkah untuk istri dan anaknya, malu sering dihina oleh saudara iparnya karena seorang pengangguran.

Pada Diagnosa ke empat yaitu Resiko Perilaku Kekerasan, diagnosa ini ditegakkan karena klien mengatakan Sering curiga pada istrinya, menjalin hubungan dengan pria lain. Dari catatan rekam medik klien terdapat klien sering marah-marah tampa sebab, merusak peralatan rumah tangga, sering curiga dan mudah tersinggung.

Pada Diagnosa ke enam yaitu Koping keluarga tidak efektif, diagnosa ini ditegakan karena pada masa kanak-kanak dimanja oleh ibu sehingga keputusan yang akan diambil selalu meminta persetujuan dari ibunya, sebelum ibu meninggal merupakan orang yang terbuka dengan masalahnya sehingga pada saat ibu meninggal merasa sangat sedih dan menjadi tertutup karena merasa tidak ada yang mengerti tentang selain ibunya.

Pada Diagnosa ke tujuh yaitu Penatalaksanaan regimen tidak efektif, diagnosa ini diangkat karena menurut buku rekam medik klien tampak klien tidak pernah kontrol dan keluarga tidak mampu memotivasi klien untuk minum obat sehingga klien mengalami putus obat sejak 1 tahun yang lalu. Tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.

Faktor pendukung dalam menentukan diagnosa keperawatan adalah adanya referensi dalam pembuatan diagnosa sehingga kelompok dapat memprioritaskan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien. Kelompok tidak menemukan faktor penghambat yang  berarti dalam pembuatan diagnosa.

3.      Rencana keperawatan

Perencanaan meliputi penentuan tujuan, kriteria evaluasi, intervensi yang harus disesuaikan dengan kebutuhan serta masalah yang di hadapi klien. Perencanaan keperawatan pada klien Tn Z dengan perubahan sensori persepsi :halusinasi pendengaran dan penglihatan, kelompok merencanakan intervensi keperawatan sebagai berikut: membina hubungan saling percaya, mendiskusikan bersama klien tentang cara mengenal halusinasi, mengontrol halusinasi, mendapat dukungan keluarga dan cara minum obat dengan baik dan benar. Pada tahap ini kelompok menekankan dan memfokuskan pada pemecahan masalah yang ada pada Tn Z dan mengharapkan klien aktif dan berpartisipasi. Sedangkan perawat membimbing atau mengarahkan klien untuk mencapai tujuan dalam perawatan.

Dalam membuat rencana keperawatan, kelompok tidak mengalami hambatan karena adanya kerjasama dengan klien, petugas ruangan serta menggunakan standar yang ada di Rumah Sakit.

4.      Implementasi tindakan keperawatan

Pada tahap ini kelompok mengacu pedoman perencanaan yang telah di rumuskan sebelumnya dengan memprioritaskan masalah yang ada Tn Z dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi, serta kebutuhan klien. Pada saat dilakukan tindakan keperawatan, sebelumnya dilakukan dengan Tn Z bahwa implementasi dimulai pada tanggal Senin/

1 mei 2012, dimulai dari pukul 10.15 – 10.45 WIB dilakukan perdiagnosa.

Diagnosa 1: Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan

Diagnosa 1: Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran. implementasi kelompok lakukan yaitu SP I, II, III dan IV.

Adapun SP yang telah dilakukan yaitu:

SP 1: Mengajarkan klien untuk mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik.

SP 2: Mengajarkaan klien untuk mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap.

SP 3:  Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.

SP 4:  Manfaat keuntungan obat

Faktor pendukung dalam melakukan implementasi adalah komunikasi antara klien dengan perawat serta dukungan dari perawat ruangan.

Diagnosa 2,3,4,5,6 belum dapat dilaksanakan karena adanya keterbatasan waktu. Adapun faktor penghambat dalam melakukan implementasi adalah keterbatasan waktu  yang kelompok miliki untuk melaksanakan  tindakan keperawatan.

Solusi dari faktor penghambat adalah tetap mempertahankan interaksi dengan klien untuk melakukan rencana keperawatan, motivasi keluarga untuk selalu mengunjungi klien dengan cara dilakukannya kunjungan rumah, menginformasikan keadaan klien di RS dan memberikan penyuluhan kesehatan tentang bagainana cara merawat klien dengan halusinasi pada keluarga klien.

5.      Evaluasi keperawatan

Tahap terakhir dari proses keperawatan adalah evaluasi dimana merupakan upaya untuk menilai hasil keperawatan yang telah dilakukan dalam mengatasi masalah klien.Evaluasi dilakukan setiap hari dengan melihat perubahan prilaku klien sesuai dengan tujuan yang diharapkan dalam pelaksanaan proses keperawatan. Dari 7 diagnosa keperawatan yang ditemukan kelompok, hanya  satu diagnosa keperawatan yang dilakukan dan didapatkan hasil dari Diagnosa 1 s/d 7 teratasi.

Untuk Diagnosa 1: Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan penglihatan didapatkan hasil dari SP 1, 2, 3 dan 4, sebagai berukut:

SP 1: Klien dapat mengenal halusinasinya dapat mempraktekan cara mengontrol halusainasinya dengan menghardik.

SP 2:Klien mampu mendemonstrasaikan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap–cakap dengan satu orang.

SP 3:Klien mampu mengidentifikasi kegiatan–kegiatan yang dapat dilakukan jika halusinasi muncul.

SP 4:Klien mampu menjelaskaan kembali manfaat meminum obat secara teratur

Faktor pendukung yang didapatkan dalam melakukan evaluasi adalah adanya informasi dari perawat ruangan, dan lembar evaluasi yang terdapat pada status klien yang dibuat oleh perawat ruangan. Faktor penghambat dalam melakukan evaluasi adalah adanya keterbatasan waktu dari kelompok, kelompok tidak mengetahui respon tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga dikarenakan selama kelompok berdinas, keluarga jarang mengunjungi klien.

Solusi yang dapat diberikan oleh kelompok adalah bekerja sama dengan perawat ruangan untuk menindak lanjuti tindakan keperawatan yang belum sempat dilakukan oleh kelompok dan melakukan kunjungan keperawatan

BAB V
PENUTUP 

Setelah kelompok melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan masalah keperawatan perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran 1 Mei 2012, kelompok mencoba menyimpulkan dan mengajukan beberapa saran yang mungkin bermanfaat untuk peningkatan mutu asuhan keperawatan jiwa dimasa yang akan datang.

A.    Kesimpulan

Dari hasil pengkajian pada Tn Z didapatkan kesenjangan antara teori dan kasus yaitu faktor predisposisi untuk persepsi sensori: halusinasi adalah faktor sosial budaya dan biologis dimana keluarga klien tidak ditemukan riwayat penyakit yang serupa dengan klien. Diagnosa keperawatan yang ditemukan telah sesuai antara teori dan kasus.

Perencanaan dilakukan sesuai dengan standar asuhan keperawatan secara teoritis yang ada menurut standar asuhan keperawatan jiwa.

Implementasi keperawatan yang diberikan pada klien sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah kelompok lakukan sesuai dengan kebutuhan klien. Kelompok telah mengimplementasikan satu diagnosa, yaitu telah dilakukan TUK 1 sampai dengan TUK 5 tetapi TUK 4 tidak diimplementasikan karena keluarga tidak pernah mengunjungi klien selama kelompok berdinas sehingga kelompok hanya menganjurka kepada klien untuk memberitahukan keluarga jika mengalami halusinasi.

Evaluasi keperawatan yang telah kelompok lakukan adalah untuk diagnosa pertama yaitu klien dapat membina hubungan saling percaya, mengenal, mengontrol halusinasinya dan manfaat obat dengan benar

B.     Saran

Unutuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan jiwa, kelompok menyarankan beberapa saran diantaranya:

1.      Diharapkan agar kelompok sebelum berdinas dapat lebih memahami konsep asuhan keperawatan jiwa sehingga dalam pelaksanaannya lebih mudah untuk dapat memahami kasus yang ada.

2.      Diaharapkan kelompok dapat memanfaatkan waktu yang telah diberikan dengan efektif dan efisien untuk melaksanakan pengkajian

3.      Perawat harus selalu melakukan pendekatan yang sering kepada klien dengan cara komprehensif dan mulai menggali masalah yang ada pada klien sampai dengan melaksanakan evaluasi perkembangan klien

4.      Mempertahankan kerjasama antara kelompok dengan perawat ruangan untuk lebih menggali data

5.      Memotivasi keluarga untuk menjadi support system bagi klien untuk tetap melakukan kunjungan secara rutin selama di rumah sakit

 DAFTAR PUSTAKA

Fitria, Nita. (2010). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ( LP dan SP ) . Jakarta : Salemba Medika

Kaplan , Harold I. (1998). Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta : Widya Medika

Keliat, Budi A. (2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas. Jakarta: EGC

Keliat, Budi A. (2009). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta : EGC

Keliat, Budi A. (2005). Keperawatan Jiwa

Stuart, Gail W. (2006). Buku Saku Keperawatan Jiwa . Jakarta: EGC